UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: Septiembre 9 de 2008
Caso Clìnico preparado por los residentes Dres.: Luz María Mejía Múnera (Residente de segundo año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
Andres Gilardo (Residente de tercer año del Programa de Cirugía Maxilofacial)
DOCENTE ENCARGADO: Dra. Ligia Restrepo, Ortodoncista
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncist
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista
Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. José Domínguez, Cirujano Maxilofacial
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Maria Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Juan Esteban Torregrosa Osorio
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1.128.278.459
NUMERO HISTORIA: 68227
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 15 de mayo de 1989, Medellín (Antioquia)
EDAD: 19 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Contributivo (Susalud EPS)
OCUPACIÓN: Estudiante de 11º grado
PROCEDENCIA: Medellín
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Marzo de 2006): “para que le arreglen la mordida”. Relata la madre
Actual (septiembre 2008): “Quiero hacerme la cirugía por que tengo la mandíbula grande y porque los dientes no se juntan”. El paciente manifiesta que la gente no le entiende cuando habla.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que esta siendo tratado en los servicios especiales de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia para corregir la relación esquelética de clase III con mordida abierta anterior con un enfoque ortodontico-quirúrgico. Su interés por el tratamiento es de tipo funcional, relata alteraciones durante la masticación y la fonación.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (-)
Traumáticos: (-) Hospitalarios: (-) Farmacológicos: (+)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (-) Otros: (+)
Paciente con acne activo que fue tratado con antibioticos durante 4 meses, terminó el tratamiento hace mas o menos 4 meses y no volvió a pedir cita.
Historia de déficit de atención e hiperactividad que fue manejada con ritalina en la niñez, este año también tomó la medicación, pero actualmente no esta consumiendo ningún fármaco.
Sin antecedentes de trauma en la nariz, ni enfermedades nasales.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Paciente que ha recibido tratamientos de promoción y prevención, operatoria y ortodoncia. Usó arco lingual en la niñez. Se cepilla 2 veces al día, usa la seda dental una vez al día y emplea enjuagues bucales.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos: Ca de próstata el abuelo materno.
Odontológicos: prognatismo mandibular en el padre.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Paciente que esta cursando 11º, residente del municipio de Medellín, vive en casa propia estrato 4 con su madre. Depende económicamente de la madre y es ella quien asume los costos del tratamiento. La madre es ingeniera administrativa y trabaja en el área de salud ocupacional, solo responde económicamente por el paciente.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, muy colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel trigueña, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial facial no coincidente con el corporal, con una inclinación ligera de la cabeza hacia la izquierda. Presenta hombro izquierdo descendido. Talla: 1,74 mts. Peso: 55 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
1Índice craneal: 78,6%Indica cráneo mesocefálico
Índice facial: Indica rostro leptoprosopo102,5%
Tejidos blandos extraorales: presenta cicatrices de acné en mejillas y mentón.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical izquierdo
Orejas: distorsión del lóbulo bilateralmente por presencia de expansores, buena implantación de las orejas, buena definición de los pliegues del antihelix.
Ojos: No se observa exposición de escleras.
Plano bipupilar: ligeramente descendido a la izquierda (1mm).
Tercio medio de cara: región infraorbitaria y paranasal hipoplásicas, región malar con proycección normal.
Nariz: Evaluación extranasal: piel gruesa, dorso recto, laterorrinia grado I con rama larga derecha, punta nasal mal definida, base y dorso nasal anchos. Evaluación intranasal: luxación del borde caudal septal cresta basal izquierda, cornetes y mucosa nasal normales.
Labios: textura, consistencia, hidratación y coloración normal. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural nivelado.
Distancia interlabial:5,5 mm. Exposición dentaria en reposo:
Sonrisa: línea de sonrisa papilar, con exposición del 90% de 11 y 21 y 100% de exposición 12 y 22. Simétrica.
Plano oclusal: nivelado.
Mentón: desviado
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: ligeramente convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Frente: recta, ángulo frontonasal obtuso.
Nariz: perfil recto con pequeña pseudogiba ósea, buena rotación de la punta nasal.
Ángulo nasolabial: obtuso
Labios: incompetentes en reposo (
Tercio medio: región infraorbitaria, malar y paranasal hipoplásicas. Infraorbitario
Surco mentolabial: normal.
Mentón: expresión normal.
Distancia mentón-cuello clínica:
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: Seseo y posición adelantada de la lengua durante la fonación. Alteración funcional de origen estructural.
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: bilateral.
Hábitos: lengua en posición baja, posicionada bajo los incisivos superiores y detrás de los incisivos inferiores.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima:
Palpación externa: SLA bilateral
Palpación en reposo y función del masetero: SLA. Hipertonicidad durante la contracción
Palpación en reposo y función del temporales: hipertonicidad de temporales y SLA
Palpación en reposo y función del pterigoideos intenos: hipertonicidad y SLA
Vertex, digastrico, esternocleidomastoideo, trapecios y auscultación: SLA
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales.
Carrillos: zonas blanquecinas, hiperqueratoticas y elevadas adyacentes a los tubos de los segundos molares.
Lengua: color y forma normales, en posición descendida.
Encia: pigmentaciones melánicas.
Frenillos: normales.
Amígdalas: grado II.
Úvula: grado III.
Mallampati: grado III
Retrofaringe: faringitis granulomatosa.
Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: grueso superior y mixto inferior
Escasa placa blanda y con placa calcificada en lingual de anteroinferiores.
Sondaje periodontal: profundidades al sondaje de
Sin recesiones gingivales.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
- 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 -
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Dentición permanente con 30 dientes presentes en boca, 18 y 28 sin erupcionar. Presencia de sellantes en buen estado en 36, 46, 35, 26 y 27.
Presencia de mamelones en anterioinferiores.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado Tamaño: grande
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado Tamaño: grande
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 17V.
Rotaciones: 16 ML, 15 ML, 26 ML, 33 ML.
Espaciamientos o apiñamientos: ausentes
Desnivel rebordes marginales: entre todos los dientes posteriores superiores e inferiores, excepto entre 26-27 y 44-45.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior
Distancia intercanina: superior
Líneas medias dentales: coinciden entre sí y con la línea media facial.
Relaciones transversales interarco: no presenta mordidas cruzadas transversalmente ni borde a borde
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet):
RELACIÓN DENTALPREQUIRÚRGICA DERECHA MOLAR Clase III a 4 mm CANINA Clase III a 3 mm DENTAL D/D
RELACIÓN DENTALPREQUIRÚRGICA IZQUIERDA MOLAR Clase III a 4 mm CANINA Clase III a 3 mm DENTAL D/D
PLANO VERTICAL
Overbite:
Mordida abierta de
Curva de Spee prequirúrgica:
Lateralidad derecha: lateralidad limitada con contactos entre 17/48 y sin contactos en balance.
Lateralidad izquierda: sin contactos en el lado de trabajo y con contactos en balance entre 17/48
Protrusión:
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Indica dientes de tamaño promedio en general, excepto los centrales inferiores, laterales superiores y primeros molares superiores e inferiores que son de tamaño pequeño, y los laterales inferiores que son grandes.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 90% lo que indica un exceso de masa dentaria maxilar de
BOLTON ANTERIOR: 79,7% lo que indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior de
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F de O 3-09-2008)
Fórmula dental: dentición completa con terceros molares superiores sin erupcionar e inferiores en proceso de erupción.
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10, excepto 38 y 48 que están en Nolla 9.
Espina nasal anterior: centrada con respecto a la línea media de referencia.
Senos maxilares: con adecuada neumatización.
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: redondeados y con adecuada simetría
Ramas mandibulares: simétricas
Cuerpo mandibular: izquierdo ligeramente mas largo que el derecho
Líneas medias: coincidentes.
Raíces divergentes: 15-14, 35-34, 33-32, 42-41
Raíces convergentes: 14-13, 24-25, 43-44
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.
Otras observaciones: cuerpo y rama mandibular ligeramente mas grandes al lado izquierdo que al derecho, mentón al lado izquierdo con mayor desarrollo vertical
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
D. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F de O 3-09-2008)
En la radiografía posteroanterior se observa predominio ligero de medidas transversales y verticales del lado izquierdo, mentón centrado y leve inclinación de los planos cigomático-frontal, alveolar y antegonial a la izquierda, el plano oclusal esta nivelado y el plano cigomático esta levemente descendido a la derecha.
Las líneas medias coinciden con la línea media esquelética.
Según el análisis de Ricketts, el paciente tiene un ademado desarrollo transversal del maxilar superior.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F de O 3-09-2008)
Base de cráneo anterior: longitud normal y con inclinación levemente aumentada; ángulo silla normal lo que indica una adecuada posición de la cavidad glenoidea.
Maxilar: buen tamaño sagital de acuerdo a ENA-ENP y Co-A. Bien posicionado sagitalmente según la distancia de A a la perpendicular a Fh que pasa por nasión y al ángulo Landhe, SNA esta levemente disminuido asociado a mayor inclinación de la base del cráneo. Con buen desarrollo vertical posterior (S-ENP) y deficiente desarrollo vertical anterior (N-ENA). Rotación antihoraria maxilar corroborado por el ángulo Fh-PP.
Mandíbula: de tamaño grande según Co-Gn, cuerpo mandibular grande según Go-Me y rama de tamaño normal. Posicionada anteriormente según SNB. Con rotación horaria del cuerpo mandibular corroborada por los ángulos: goniaco inferior, SN-PM y Fh-PM, los cuales están levemente aumentados o en los límites superiores.
Norma compuesta de McNamara: relación esquelética clase III por macrognatismo mandibular y aumento de la AFAI.
Relación intermaxilar: relación esquelética de clase III corroborado por ANB y Wits negativos e hiperdivergencia de bases óseas.
Malar: hipoplasia malar por retroposición del punto O.
Mentón: mentón real adecuado, pero deficiente mentón efectivo.
Relación dentoalveolar: los incisivos superiores se encuentran proinclinados según Fh, sin embargo de acuerdo al plano palatal se observan levemente retroinclinados. También se observan protuidos y extruidos. Los molares superiores se encuentran extruidos.
Incisivos inferiores protruidos, con adecuada inclinación y desarrollo dentoalveolar vertical. Exceso dentoalveolar de molares inferiores.
Tejidos blandos: el ángulo de la convexidad muestra un perfil levemente convexo, los tejidos blandos muestran muy leve retrusión maxilar y mandibular. Ángulo nasolabial adecuado, tercio inferior aumentado y adecuada exposición de incisivos superiores en reposo.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
13. LISTADO DE HALLAZGOS
1. ESQUELÉTICO
SAGITAL:
- Maxilar superior con buen tamaño y posición sagital, rotado en sentido antihorario
-Macrognatismo y prognatismo mandibular, rotación horaria mandibular.
- Hipoplasia sagital del malar
- Relaciones esqueléticas de clase III en tamaño y posición
VERTICAL:
-Aumento de altura facial anteroinferior.
-Altura facial posterior disminuida.
-Hiperdivergencia de las bases óseas.
-Rama mandibular de tamaño normal.
TRANSVERSAL:
-Leve predominio de las medidas izquierdas.
-El mentón centrado.
- Buen desarrollo transversal de los maxilares
2. DENTAL
SAGITAL:
Overjet -4mm.
-Relación canina y molar clase III bilateral.
-Incisivos superiores protruidos y levemente retroinclinados con relación al maxilar.
-Incisivos inferiores protruidos.
VERTICAL:
- Exposición de incisivos en reposo
- Overbite -5mm (11/41, 21/31).
-Extrusión de incisivos y molares superiores.
-Curva de spee 1mm bilateral
- Mordida abierta de
TRANSVERSAL:
-Leptoprosopo.
-Predominio vertical izquierdo.
-Tercio inferior aumentado.
-Plano bicomisural nivelado
-Lóbulo izquierdo del mentón más prominente y descendido.
-Sonrisa papilar.
-GAP:
3. TEJIDOS BLANDOS
SAGITAL:
Perfil facial ligeramente convexo.
-Tipo facial divergente posterior.
-Mesocefálico.
-Tercio medio hipoplásico.
-Proquelia superior e inferior
VERTICAL:
-Simetría transversal.
-Líneas medias centradas.
TRANSVERSAL:
-Predominio transversal izquierdo.
-Desviación del mentón
4. FUNCIONAL: Empuje lingual simple, seseo y alteraciones funcionales en fonación asociadas a alteraciones estructurales
5. OTROS: Lengua en posición baja y adelantada
